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お申込みタイプ
バセドウ病受け入れ施設への掲載 *
掲載情報
(全角18文字以内)
(全角10文字以内)
(半角数字)例: 03-1234-5678
内線の追加は(内1234)
(半角数字)例: 03-1234-5678
(全角10文字以内)
非掲載項目