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甲状腺癌 受け入れ可能施設へのお申し込みフォーム

こちらのフォームで、新規掲載掲載内容の変更登録削除のお申し込みが可能です。

こちらで記入されて送信された情報をそのままWEBに掲載いたしますので、
送信ボタンを押す前に、各欄の内容をしっかりご確認なさってただきますようお願いいたします。

I-131による残存甲状腺破壊(アブレーション)の外来治療の受入可能施設は掲載を開始しました。
〈連絡事項〉欄に外来アブレーションと明記して、講習会を受講した医師および診療放射線技師(各1名)のお名前を記載してお申し込みください。

お申込みタイプ
甲状腺癌受け入れ施設への掲載 *
治療タイプ *
掲載情報
(全角18文字以内)
(全角10文字以内)
(半角数字)例: 03-1234-5678
内線の追加は(内1234)
(半角数字)例: 03-1234-5678
入院治療時の待ち月数を書いてください。
要問い合わせの場合は「問い合わせ」とご記入ください。
例:
1
3~4
問い合わせ

*アブレーションについての待ち時間は全て「問い合わせ」として掲載いたします。ご了承ください。

非掲載項目