甲状腺癌 受け入れ可能施設へのお申し込みフォーム

こちらのフォームで、新規掲載掲載内容の変更登録削除のお申し込みが可能です。

こちらで記入されて送信された情報をそのままWEBに掲載いたしますので、
送信ボタンを押す前に、各欄の内容をしっかりご確認なさってただきますようお願いいたします。

I-131による残存甲状腺破壊(アブレーション)の外来治療の受入可能施設は掲載を開始しました。
〈連絡事項〉欄に外来アブレーションと明記して、講習会を受講した医師および診療放射線技師(各1名)のお名前を記載してお申し込みください。

お申し込みタイプ
掲載情報

掲載する名称を18字以内でご記入ください。

例: 03-1234-5678
内線の追加は(内1234)

例: 03-1234-5678

貴施設ホームページURL

月数を書いてください。

要問い合わせの場合は「問い合わせ」とご記入ください。

例:

1

3~4

問い合わせ
*アブレーションについては全て「問い合わせ」として掲載いたします。ご了承くださいませ。

非掲載項目

お申し込み担当者のお名前:(施設一覧への記載はありません)

お申し込みご担当者のご連絡可能なメールアドレス:(施設一覧への記載はありません)

チェック項目

上記内容を確認して、この内容に間違いがない場合に最終チェックしてください。