甲状腺癌 受け入れ可能施設へのお申し込みフォーム

こちらのフォームで、新規掲載掲載内容の変更登録削除のお申し込みが可能です。

こちらで記入されて送信された情報をそのままWEBに掲載いたしますので、
送信ボタンを押す前に、各欄の内容をしっかりご確認なさってただきますようお願いいたします。

I-131による残存甲状腺破壊(アブレーション)の外来治療の受入可能施設は現在掲載していません。各実施施設の受入体制を確認をさせていただき掲載の了承が取れた施設から順次公開する予定です。

お申し込みタイプ
掲載情報

掲載する名称を18字以内でご記入ください。

例: 03-1234-5678
内線の追加は(内1234)

例: 03-1234-5678

貴施設ホームページURL

非掲載項目

お申し込み担当者のお名前:(施設一覧への記載はありません)

お申し込みご担当者のご連絡可能なメールアドレス:(施設一覧への記載はありません)

チェック項目

上記内容を確認して、この内容に間違いがない場合に最終チェックしてください。